68歲的李大爺（化名）意識不清晰1.5小時左右被發(fā)現(xiàn)送入徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院。

　　1.5小時前，李先生家人發(fā)現(xiàn)其癱倒在床，呼叫120送至徐礦總醫(yī)院。醫(yī)生介紹，入院時，患者意識不清晰，呼之無反應(yīng)，疼痛刺激可有含糊言語，四肢可見不自主活動，當(dāng)即行頭顱CT：多發(fā)性腦梗死、腦萎縮;頭顱MRI：雙側(cè)小腦半球、枕葉、左側(cè)丘腦、放射冠、右側(cè)腦室后腳多發(fā)散在梗死灶，MRA示：雙側(cè)大腦后動脈、基底動脈、部分椎動脈顱內(nèi)段顯示不清。

　　經(jīng)了解，李先生患有2型糖尿病病史，有頻發(fā)房性早搏病史，1周來反復(fù)頭暈病，曾于外院就診未緩解。

　　查體：昏睡，構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓3.0mm，光反射靈敏，雙眼左側(cè)凝視，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌不合作、咽反射不合作，四肢肌張力低，肌力查體不合作，粗測左側(cè)肌力2級，右側(cè)肢體肌力3級，雙側(cè)巴氏征陽性。NIHSS評分：19分，ASPECTS(CT后循環(huán))評分：7分。

　　診斷：腦梗死(椎基底動脈系統(tǒng))TOAST分型：心源性栓塞。

　　術(shù)前影像學(xué)：

　　頭顱MRI：雙側(cè)小腦半球、枕葉、左側(cè)丘腦、放射冠、右側(cè)腦室后腳多發(fā)散在梗死灶；MRA示：雙側(cè)大腦后動脈、基底動脈、部分椎動脈顱內(nèi)段顯示不清。

　　術(shù)前診斷評估

　　術(shù)前討論：患者診斷腦梗死明確，基底動脈閉塞，發(fā)病超出溶栓時間窗，癥狀進展1.5小時，根據(jù)WERITAS研究分析，有機械取栓獲益指征。

　　術(shù)前診斷：腦梗死(椎基底動脈系統(tǒng))。

　　發(fā)病機制推斷：根據(jù)患者頭顱MRI病灶考慮栓塞可能性大，且患者頻發(fā)房性早搏，發(fā)病機制考慮心源性栓塞，予進一步完善造影評估血管。

　　術(shù)前造影：以seldinger穿刺法行右側(cè)股動脈穿刺并置入8F動脈鞘成功。豬尾巴及椎動脈導(dǎo)管造影示;牛角弓，右側(cè)椎動脈起始段重度狹窄，右側(cè)后交通動脈開放。抄選入左椎造影示：基底動脈閉塞，近端可見血栓影。改用SIM2導(dǎo)管抄入左頸動脈造影未見代償。

　　術(shù)前策略：

　　1. 患者老年男性，急起病程，考慮發(fā)病機制為心源性栓塞，基底動脈近端可見血栓影，首選ADAPT抽吸技術(shù)快速開通閉塞主干血管。

　　2. 患者牛角弓，右側(cè)椎動脈開口重度狹窄，入路選擇左側(cè)椎動脈，由于不能明確遠端分支血管情況以及抽吸過程栓子向遠端血管逃逸可能，抽吸后必要時可采取SWIM技術(shù)對遠端栓塞血管進行補救。

　　器械選擇：
　　5F豬尾巴導(dǎo)管、椎動脈導(dǎo)管、SIM2導(dǎo)管
　　6F Neuron™ Max 長鞘
　　ACE68 抽吸導(dǎo)管
　　微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管
　　抽吸泵

　　手術(shù)治療過程

　　01.泥鰍導(dǎo)絲、椎動脈導(dǎo)管輔助下將6F Neuron™ Max 長鞘置于左側(cè)椎動脈V2段。

　　02.微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管輔助下將ACE68 抽吸導(dǎo)管置于基底動脈近端閉塞處，回撤微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管，抽吸泵負壓抽吸下，跟進抽吸導(dǎo)管，5min后撤出抽吸導(dǎo)管，可見一枚暗紅色血栓，復(fù)查造影提示基底動脈再通，遠端血流通暢，TICI分級：3級。

　　術(shù)后處理及復(fù)查

　　術(shù)后即刻影像

　　DnyCT：未見出血，術(shù)后4小時患者意識清晰，拔出氣管插管再次復(fù)查頭顱CT未見出血、滲出、水腫。

　　術(shù)后處理及復(fù)查

　　術(shù)后4小時患者拔出氣管插管，再次復(fù)查頭顱CT未見出血、水腫，患者神志清楚，應(yīng)答切題，構(gòu)音欠清晰。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，雙眼球活動正常，無眼震，額紋對稱，眼裂無異常，右側(cè)鼻唇溝變淺，咽反射存在，頸軟，右側(cè)肌張力稍低，右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)肢體肌力5級，雙側(cè)共濟征稍差，右側(cè)巴彬斯基征陽性，NIHSS評分(6分)(面癱1，右上肢1，右下肢1，共濟2，構(gòu)音1)。

　　目前予阿司匹林、氯吡格雷雙抗，他汀穩(wěn)定斑塊、降脂等治療。

　　目前，患者神志清楚，言語清晰，四肢肌力正常;NIHSS評分：1分。繼續(xù)予藥物治療。

　　總結(jié)和討論

　　1. 頭顱MRI+MRA對定性、定位以及初步發(fā)病機制的判斷具有獨特優(yōu)勢，在考慮后循環(huán)梗死的患者評估中可首選。雖然基地動脈栓塞少見，但結(jié)合患者既往病史、起病形式、癥狀、梗死病灶，發(fā)病機制心源性栓塞明確。

　　2. 取栓前充分的血管評估對手術(shù)方式、路徑的選擇至關(guān)重要，患者牛角弓，路徑稍困難，改用SIM2評估雙側(cè)頸動脈是否有代償，以及是否后交通開放或者胚胎型大腦后動脈，弓上造影可見右側(cè)椎動脈起始段重度狹窄，隨不再強求抄入右側(cè)鎖骨下動脈評估右椎，充分評估血管的同時，節(jié)約了手術(shù)時間。

　　2. 手術(shù)路徑：患者發(fā)病機制考慮動脈-動脈栓塞，責(zé)任血管在右側(cè)椎動脈，但左側(cè)椎動脈路徑簡單，為盡快開通基底動脈，改善顱內(nèi)血流，手術(shù)路徑選擇左側(cè)椎動脈。

　　3. 手術(shù)方式：ADAPT技術(shù)的精髓在于簡單、快速安全、血栓尤其巨量血栓抽吸能力強，極大縮短血管開通時間。與支架取栓相比，對血管損傷可能更小。并且配合負壓吸引泵，提高抽吸成功率。

　　4. Neuron™ Max長鞘+ACE 68堪稱最強抽吸組合，既有良好的近端支撐，又具備強大的遠端抽吸能力，同時有良好的通過性，負壓抽吸泵系統(tǒng)可以提供持續(xù)的穩(wěn)定負壓，持續(xù)抽吸過程中通過觀察抽吸延長管內(nèi)血流是否通暢可以間接判斷是否成功抽吸血栓。且ACE 68抽吸導(dǎo)管可以多次進行抽吸且不發(fā)生導(dǎo)管變癟塌陷。

　　術(shù)者簡介

　　翟羽佳

　　徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院

　　副主任醫(yī)師，講師

　　神經(jīng)介入及神經(jīng)重癥組組長

　　徐州市卒中學(xué)會神經(jīng)介入專委會常務(wù)委員

　　徐州市醫(yī)學(xué)會神經(jīng)介入學(xué)組組員

　　劉騰飛

　　徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院

　　碩士研究生

　　神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師

　　徐州市卒中學(xué)會神經(jīng)介入專業(yè)委員會委員

　　專業(yè)方向：神經(jīng)介入

　　徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科介入團隊

　　團隊來自徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，是一家三級甲等綜合性性醫(yī)院，神經(jīng)內(nèi)科為江蘇省臨床重點專科，國家首批中國卒中中心聯(lián)盟單位，國家高級卒中中心，中國卒中學(xué)會綜合卒中中心。團隊醫(yī)師5名，主要從事腦血管病的介入診療工作，常規(guī)開展DSA腦血管造影術(shù)、急性缺血性腦卒中取栓術(shù)、顱內(nèi)外支架置入術(shù)等手術(shù)。作為卒中中心急診綠色通道重要環(huán)節(jié)，動脈取栓為大血管閉塞的急性腦梗死患者爭取到了康復(fù)的希望，取得顯著的臨床效果，降低患者的死亡率、致殘程度。